甲方：_________ ，男，出生 年_____年_____月_____日 ，汉族，安徽潜山人，住，身份证号：；
甲方：_________ ，男，出生 年_____年_____月_____日 ，汉族，安徽潜山人，住，身份证号：；
___年3月21日下午3时分许，甲方驾驶助力车在源岳路和源潜路交叉路口约80米处与乙方驾驶的摩托车相撞。事故造成双方不同程度受伤，乙方伤势较重，在安庆市第一人民医院诊断为“左肾挫伤，左肾周面水肿”，经治疗 年_____年_____月_____日 出院，三月后经安庆第一人民医院复查基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守：
一、乙方医疗费用共计元由甲方支付，现已支付_____元 ，余款_____元 （大写：贰万柒仟元整） 本协议签订之日一次性付清。
二、甲方医疗费自行承担。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各自承担。
四、此事故双方一次性了结，乙方收到钱款后不再要求甲方任何形式的赔偿或承担其他任何责任。
五、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲、乙双方、交警部门留存一份，具同等法律效力。
甲方：______________乙 方：_______
___年_____年_____月_____日 年_____年_____月_____日
在场人签字：